Varför blodalternativen inte används mer


"Många [läkare] ser riskerna och kostnaderna de resulterar i,
men tror inte att det finns några alternativ till blod."

- Dr Donat R Spahn, professor i anestesiologi i Zürich


Men någon kanske undrar: "Jovisst, blodtransfusioner må vara riskfyllda, men finns det egentligen några bra alternativ?" Som tur är finns det faktiskt gott om dem, Det som krävs torde egentligen bara vara kunskap om alternativen och viljan att använda dem.

Ett stort antal läkare ser blodtransfusion som en medicinsk standardbehandling som är nödvändig eller livräddande i vissa situationer. Men åsikterna om när och varför blod är nödvändigt är mycket subjektiva och skiftar i hög grad från läkare till läkare. Medan en läkare hävdar att blod är absolut nödvändigt för att rädda patientens liv, säger en annan läkare som har erfarenhet av att behandla samma medicinska problem utan blod, att detta inte alls är nödvändigt.

Skillnader länder och sjukhus emellan

Något som verkligen belyser detta och också de enorma skillnaderna länder och sjukhus emellan, vad gäller användandet av blodtransfusion som behandlingsform, är den s k Sanguisstudien. Den ingick som en del av ett medicinskt forskningsprogram som utfördes av EU 1994. Man undersökte transfusionsrutinerna på 43 olika undervisningssjukhus över hela Europa, bl a i Sverige. Sedan jämfördes andelen ordinerade blodtransfusioner vid sex olika, vanligt förekommande, standardiserade operationer sjukhusen emellan. Skillnaderna var påtagliga.

Andelen patienter som fått blodtransfusion var vid vissa sjukhus 0% och vid andra 96%, trots att det alltså rörde sig om samma sorts koronarbypassoperation. När det gällde höftledsplastikoperation var skillnaderna sjukhusen emellan ännu större. På vissa ställen hade inte en enda av patienterna fått blodtransfusion, medan läkare på andra sjukhus hade ordinerat detta till alla sina patienter. 

Fyra år senare, 1998, gjordes en uppföljning av undersökningen (The Belgium BIOMED Study about transfusion for surgery). Alla sorters sjukhus inkluderades och man kunde fortfarande konstatera samma skillnader i behandlingssätt länder och sjukhus emellan. Professor Lawrence Goodnough, som är chef för transfusionsenheten vid Barnes Judiska Sjukhus i  St Louis, USA, kommenterar resultatet av de bägge studierna så här: "Vi måste helt enkelt dra slutsatsen att de här skillnaderna visar att många blodtransfusioner ges helt i onödan."

Det fanns emellertid ett sjukhus i Belgien som efter Sanguisstudien ändrade sin transfusionspolicy. Sjukhuset granskades i bägge studierna och man kunde konstatera att minskningen av antalet blodtransfusioner inte hade medfört någon ökning av vare sig morbiditet eller mortalitet. Dessutom hade man tack vare den nya policyn kunnat sänka antalet dagar patienterna behövde stanna kvar på sjukhuset efter avslutad behandling.

Hur kommer det sig då att man har så skilda uppfattningar om blodtransfusionens vara eller icke vara?

"De magiska hundra grammen"

En orsak är att sjukhusen har så olika synsätt gällande när man bör ge en patient en blodtransfusion. På många ställen ger man rutinmässigt patienten blod när hans/hennes hemoglobinvärde (Hb) sjunker under 100 gram per liter. Denna rutin beror på att man tillämpar en regel ur en avhandling från 1942, skriven av de amerikanska läkarena Richard Adams och John S Lundy. I denna avhandling hävdade de att alla patienter vars Hb-värde sjunker till 100 gram eller mindre per liter blod behövde en blodtransfusion. Detta byggde på en grov uppskattning av det cirkulerande blodets syretransportkapacitet och kom sedan att utgöra det standardmått för läkare som har levt kvar ända fram tills idag, över 60 år.*

Den här transfusionsgränsen har ifrågasatts i flera decennier, eftersom man har sett att kroppens kompensationsmekanismer oftast kan uppväga lägre Hb-värden än vad man tidigare trott. Varför har människan då normalt ett Hb-värde på 140 eller 150 g/liter om man nu kan klara sig med så mycket mindre? Orsaken är att man då har en betydlig reserv att ta av när det gäller syretransporteringsförmåga, så att man kan klara av kroppsansträngningar och tungt arbete. Kroppen vänjer sig successivt vid den lägre halten hemoglobin i blodet och undersökningar visar att det hos dessa patienter "är svårt att upptäcka någon brist på arbetsförmåga trots att hemoglobinhalten inte är högre än 70 g/l." - Contemporary Transfusion Practise, 1987. 

Mot bakgrund av detta kan man bättre förstå uttalanden som det professor Zauder gjorde 1988. Han hävdade att vad som än ligger bakom Adams och Lundys hundragramsriktmärke är "skrudat i tradition, höljt i dunkel och obekräftat av kliniska och experimentella fakta". Istället berättar han att man till och med kan ge vissa patienter, beroende på patientens tillstånd, narkos "som har så lågt hemoglobinvärde som 20 eller 30 gram per liter, om så är nödvändigt". Många andra läkare har också genomfört framgångsrika operationer på patienter med Hb-nivåer under 20 g/l. Professor Philippe Van der Linden, som arbetar vid avdelningen för Hjärtanestesi på ett belgiskt sjukhus fyller i: "Jag är helt övertygad om att det inte finns någon plats för de magiska hundra grammen."

Hur är då situationen i Sverige? För att få reda på det går jag in på Socialstyrelsens hemsida och studerar deras Allmänna råd vid ersättning av blodförluster. Här ser jag att det rekommenderas att patienten ges erytrocyter så snart de är tillgängliga om Hb sjunker under 100-120 g/L. "Vid behov" rekommenderas också att behandlingen kompletteras med trombocytkoncentrat. Tydligen ska man alltså även i vårt land hålla sig till den omtvistade hundragramsgränsen.
______________________________________________________________________

* I Europa och USA används enheten Hb g/dl (gram per deciliter), istället för vår svenska enhet g/l (gram per liter). När jag citerar utländska läkare och professorer har jag därför räknat om enheterna till de gängse i Sverige.


Upp

Skapa en gratis hemsida du också!
Cybersite.se skapar du hemsidan snabbt och enkelt med färdiga designmallar